Gli inibitori della pompa protonica. E’ il tema scelto dal dottor Nicola D’Imperio, gastroenterologo materano di chiara fama, per il 129° appuntamento del nostro studio medico virtuale all’interno di SassiLive.

Sono tra i farmaci più usati in assoluto da circa 25 anni, tanto che la gente li definisce semplicemente “protettori” dello stomaco e alcuni non li considerano neppure dei farmaci, infatti, a volte, quando  chiedoa un paziente se assume dei farmaci per lo stomaco risponde negativamente; cambiando la domanda e chiedendo se assume dei “protettori” per lo stomaco risponde di si.

Per la efficacia e la sicurezza dei PPI (Proton Pump Inhibitors) in tutti questi anni sono stati trattati miliardi di persone in tutto il mondo e questa enorme esperienzaha ampliato a dismisura la loro conoscenza. I farmaci inibitori della pompa protonica sono i seguenti: l’omeprazolo, l’esomeprazolo, il lansoprazolo, il pantoprazolo, il rabeprazolo, che hanno piccole differenze tra di loro, non sostanziali. Variano i dosaggi, infatti ai 20 mg dell’omeprazolo equivalgono i 40 mg di esomeprazolo, pantoprazolo, rabeprazolo e i 30 del lansoprazolo; di conseguenza, nelle terapie di mantenimento, ai 10 dell’omeprazolo corrispondono i 20 dell’esomeprazolo, pantoprazolo, rabeprazolo e i 15 del lansoprazolo.

Come agiscono: la pompa protonica si ritrova nelle cellule gastriche che secernono l’acido cloridrico, quindi la sua inibizione comporta una diminuzione della produzione dell’acido cloridrico, che è utilissimo per iniziare la digestione degli alimenti, ma, essendo un acido molto potente (è in pratica quello che comunemente viene chiamato acido muriatico), in alcune circostanze che alterano l’equilibrio coi fattori protettivi, può essere causa di patologie anche molto serie. Solo per citarne alcune, l’acido cloridrico è la causa dell’ulcera gastro-duodenale (insieme all’Helicobacter pylori), della Malattia da Reflusso Gastro Esofageo (MRGE), di alcune gastriti, di alcune emorragie del tratto digestivo alto (esofago, stomaco, duodeno), di alcune dispepsie funzionali, delle lesioni da farmaci antinfiammatori, e mi fermo qui. Quindi i PPI trovano il loro impiego in tutte queste patologie, ma anche (e questo è forse l’utilizzo più frequente) nella protezione dello stomaco dai farmaci potenzialmente gastrolesivi, quali l’aspirina e gli altri antinfiammatori, che, alterando la superficie interna dello stomaco, la espongono all’azione nociva dell’acido cloridrico normalmente prodotto; di qui l’appellativo comune di “protettori”.

I PPI vanno assunti subito prima dei pasti, quando almeno il 60-70 % delle pompe protoniche sono in funzione, infatti la loro efficacia è notevolmente più bassa se vengono assunti lontano dai pasti, cioè né prima né dopo; infatti essi vanno assunti, nella maggior parte dei casi, prima di colazione e prima di cena (se il paziente richiede anche una somministrazione serale). La durata dell’effetto dei PPI è lunga, circa 24 ore, mentre il picco della loro presenza nell’organismo si ha dopo 2-5 ore dalla somministrazione; per tale motivo è, nella maggior parte dei casi, sufficiente una singola somministrazione al mattino, se, invece, come per determinate patologie, quali le forme più gravi di Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo, in cui si vuole avere un altro picco del farmaco alla sera e durante la notte, è necessaria una seconda somministrazione prima di cena.

E’ doveroso parlare anche della sicurezza dei PPI: la lunga esperienza di più di 25 anni e i miliardi di pazienti che, al mondo, in tutti questi anni sono stati trattati, permettono di affermare che questo gruppo di farmaci è tra i più sicuri e tra i meglio tollerati. I più comuni effetti collaterali, che tuttavia incidono in non più dell’!% dei casi, quindi percentuale bassissima, sono il mal di testa e la diarrea; in numerosi studi si è però dimostrato che  questa incidenza è uguale ai gruppi di controllo trattati con placebo!

Alcuni gastroenterologi, specie nei primi anni di utilizzo dei PPI, hanno supposto che i trattamenti per lunghi periodi di tempo (si parla di anni o decenni) con dosi terapeutiche di PPI possano portare alla gastrite atrofica, che può essere associata alla metaplasia intestinale, che, a sua volta, può sviluppare displasia che può sfociare verso un cancro dello stomaco, specie, se si associa una infezione da Hp. Ma questa è una credenza che va assolutamente smentita: non esiste alcuno studio serio che ha dimostrato tale tesi! Questo è un messaggio che è indirizzato al paziente, ma anche al medico curante che non può conoscere certi studi (che è doveroso che però conoscano i gastroenterologi).

Alcuni dei pazienti che assumono PPI da anni possono sviluppare degli pseudopolipi dello stomaco, in genere del diametro intorno ai 5 mm, che sono definiti ectasie ghiandolari cistiche che sono la conseguenza della inibizione cronica della produzione di acido cloridrico da parte delle cellule parietali gastriche che diventano iperplastiche e protrudono nella cavità gastrica determinando queste piccole espressioni tondeggianti che sembrano polipi, ma non lo sono e non hanno alcuna importanza clinica ed evolutiva. Molto spesso alcuni gastroenterologi, poco esperti, nei referti allarmano i pazienti chiamandoli polipi gastrici e procedono a polipectomia, ma l’esame istologico li smentisce quasi sistematicamente classificandoli come formazioni cistiche da iperplasia ghiandolare.

In rarissimi casi la soppressione cronica, quindi prolungata negli anni, della produzione di acido cloridrico, può predisporre ad un aumento del rischio di infezioni intestinali in particolare da Salmonella, ma sono casi davvero sporadici.

Così anche, sempre in casi rarissimi, si è visto che l’uso prolungato dei PPI può interferire con l’assorbimento di Calcio e di vitamina B12.

Un cenno alla interazione con altri farmaci: Il Ketoconazolo, un composto che viene usato come antimicotico, se preso per bocca, necessita di un ambiente acido, per cui tale farmaco può non essere assorbito se contemporaneamente si assumono dei PPI. Il contrario accade per la Digossina, un farmaco molto usato in cardiologia, che viene assorbito maggiormente se in contemporanea si assumono dei PPI; in tali casi, se i livelli ematici della digossina aumentano, si può calare il suo dosaggio. Un altro farmaco usato anch’esso in cardiologia in alcune malattie come l’ictus o l’infarto miocardico, come antiaggregante delle piastrine e quindi rende il sangue più fluido, il Clopidogrel, può essere poco assorbito se si assume l’omeprazolo, questo non succede con gli altri PPI. Lo stesso per altri farmaci come il Warfarin, il diazepam e la fenitoina

Biografia di Nicola d’Imperio

Titoli di carriera
Laureato in medicina e chirurgia nel 1972 con 110 e lode
Specializzato in Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva nel 1978 con 110 e lode
Assistente presso il Servizio di Gastroenterologia dell’ospedale Bellaria di Bologna dal 1974 al 1987
Aiuto presso il Servizio di Gastroenterologia dell’ospedale Bellaria di Bologna dal 1988 al 1998
Primario presso l’UOC di Gastroenterologia dell’ospedale Morgagni di Forlì dal 1998 al 2001
Professore presso la scuola di specialità di Gastroenterologia di Bologna dal 1998 al 2006
Primario presso l’UOC di Gastroenterologia dell’ospedale Maggiore di Bologna dal 2001 al 2012
Libero professionista in Gastroenterologia dal 2013 a tutt’oggi presso la Clinica Villalba di Bologna, la Clinica Anthea e la Clinica Santa Maria di Bari e presso il suo studio a Matera.
Titoli scientifici
Direttore della Rivista Italiana di Gastroenterologia organo ufficiale dell’Associazione Italiana dei Gastroenterologi Ospedalieri
Segretario per l’Emilia Romagna dell’Associazione Italiana dei Gastroenterologi Ospedalieri
Presidente per l’Emilia Romagna della Società Italiana di Endoscopia Digestiva
Presidente della Associazione Italiana Malattie dell’Apparato Digerente
Pubblicazioni scientifiche:su riviste straniere 78 e su riviste italiane 124 libri di gastroenterologia ed endoscopia digestiva 12

Indirizzo sito: www.nicoladimperio.it

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Fonte: SassiLive – Read More