Clinica, diagnosi e terapia della pancreatite cronica.  E’ il tema scelto dal dottor Nicola D’Imperio, gastroenterologo materano di chiara fama, per il 115° appuntamento del nostro studio medico virtuale all’interno di SassiLive.

Il dolore è il sintomo principale della pancreatite cronica, è localizzato all’epigastrio, cioè all’alto addome e centrale, irradiato posteriormente, profondo, intenso, spesso accompagnato da nausea e vomito, e comporta una drammatica riduzione della qualità della vita. Spesso non risponde agli analgesici e neppure agli oppioidi, il paziente sente un certo sollievo solo assumendo una posizione che avvicina le ginocchia al torace. Molti pazienti affetti da pancreatite cronica alcolica nelle prime fasi della malattia presentano un dolore solo periodico per diventare continuo con la progressione della malattia. La causa del dolore è l’ischemia, cioè il deficit circolatorio, l’aumento della pressione all’interno del sistema dei condotti che drenano i succhi pancreatici nel duodeno e la compromissione dei nervi periferici e centrali. Per ovviare a questo dolore intrattabile spesso si è costretti alla eliminazione dei centri nervosi afferenti al pancreas con l’alcolizzazione di questi sotto guida ecoendoscopica oppure alla pancreasectomia, cioè l’asportazione chirurgica del pancreas.
L’altro sintomo è legato alla cattiva digestione dei grassi, carboidrati e proteine, ma abbiamo già detto precedentemente che il pancreas ha una grande riserva funzionale per cui questi sintomi appaiono solo quando il 90% dell’organo è fuori uso. Quindi solo nelle fasi avanzate compariranno i sintomi legati alla cattiva digestione dei grassi che si troveranno presenti nelle feci a cui daranno un aspetto voluminoso e nauseabondo e si possono notare anche franche gocce oleose perché la maldigestione dei grassi è più severa di quella dei carboidrati e delle proteine perchè la lipasi (che digerisce i grassi) è la prima a ridursi rispetto alla amilasi e alla tripsina (che rispettivamente digeriscono i carboidrati e le proteine). In genere la perdita di peso non è comune perché i pazienti aumentano spontaneamente il loro apporto calorico con l’alimentazione. Ci sono alcune vitamine che vengono assorbite solo in presenza di grassi nell’intestino, cosiddette vitamine liposolubili, tra queste la principale è la vitamina D, importante nella calcificazione delle ossa, per cui nelle forme avanzate si ha una significativa deficienza di vitamina D che comporta osteoporosi e indebolimento osseo.
Un altro problema è il diabete, ma solo nei casi di pancreatite cronica avanzata perché le cellule pancreatiche che producono insulina sono relativamente resistenti alla distruzione da parte di questa patologia cronica. Ci sono altri sintomi minori su cui non ci soffermiamo perché poco frequenti e non influenti nella qualità della vita dei pazienti.
La diagnosi di questa patologia è già orientata dall’anamnesi e dall’esame obiettivo del paziente: se, ad esempio, è un alcolista cronico e riferisce dolori periodici in regione epigastrica e non presenta alla EGDS (gastroscopia) alcuna lesione, già questo orienta il medico verso una pancreatite cronica. Ma la tecnologia ci offre una serie di esami diagnostici che ci condurranno ad una diagnosi precisa e circostanziata.
Già la sola radiografia diretta dell’addome ci potrà dimostrare delle calcificazioni in sede pancreatica, cioè più o meno a livello epigastrico, approssimativamente a livello dello stomaco (ricordiamo che il pancreas è situato posteriormente allo stomaco), ma saranno altre le indagini che ci faranno porre diagnosi con precisione.
L’ecografia addominale sarà utile in poco più del 50% dei casi, quindi potrà orientare ulteriormente verso la diagnosi. Ma saranno la TAC, con una sensibilità che varia dal 75 al 90% dei casi, la Risonanza Magnetica con colangio-pancreas-grafia e la ERCP (Colangio-pancreas-grafia retrograda endoscopica) che ci faranno porre diagnosi di pancreatite cronica in più del 90 % delle volte. A questi, in casi particolari, si affianca anche l’EUS (ecoendoscopia di cui abbiamo già parlato), che, complessivamente, insieme alla TAC, alla Risonanza Magnetica e all’ERCP, innalza la possibilità di diagnosi al di sopra del 90 % dei casi. Tuttavia per l’esecuzione di tali indagini, complesse, costose e non prive di complicanze, è necessario un programma diagnostico accurato che sarà approntato dal gastroenterologo di fiducia.
Un cenno infine alla terapia della pancreatite cronica che consta di numerosi presidi di cui faremo solo dei brevi cenni utili per la conoscenza comune, che saranno adeguatamente gestiti dai gastroenterologi che avranno in cura il paziente.
La cessazione dell’alcol e del fumo è sicuramente utile, anche se in molti casi la malattia progredisce indipendentemente, un fatto è scontato: l’astensione diminuisce in un certo modo l’intensità del dolore e la mortalità.
Una delle terapie è l’utilizzo degli enzimi pancreatici somministrati non per compensare una secrezione carente che non lo è, come abbiamo detto, a causa della grande riserva funzionale dell’organo, ma per diminuire il dolore. La secrezione degli enzimi del pancreas è regolata da un meccanismo di feedback, cioè la loro presenza nell’intestino inibisce la secrezione del pancreas, al contrario la loro assenza la stimola. Quindi la somministrazione di lipasi, amilasi, proteasi (che in genere si trovano insieme in un’unica compressa ) ai pasti prima, durante e dopo, almeno in teoria dovrebbe migliorare il dolore pancreatico perché  diminuendo la secrezione del pancreas riduce la pressione nel sistema canalicolare.
Gli analgesici sono molto utilizzati per il dolore, ma spesso si deve ricorrere a narcotici e oppiacei per ottenere qualche risultato, con il rischio, quindi, di dipendenza.Per il dolore spesso oggi si usa la neurolisi del plesso celiaco per via ecoendoscopica (EUS)che è un centro nervoso che afferisce al pancreas, la distruzione di questocon alcool assoluto ha buoni risultati col dolore. Un altro metodo è l’intervento endoscopico in corso di ERCP che può condurre alle asportazione delle calcificazioni, se queste sono nel condotto di Wirsung, oppure nell’inserimento di protesi che possono favorire il deflusso delle secrezioni pancreatiche. Nei casi avanzati di pancreatite cronica con maldigestione e dolori a volte si deve ricorrere alla pancreasectomia totale che elimina i dolori mentre la carenza degli enzimi viene supplita dai farmaci enzimatici in commercio, ovviamente il paziente diventerà un diabetico insulinodipendente.

Biografia di Nicola d’Imperio

Titoli di carriera
Laureato in medicina e chirurgia nel 1972 con 110 e lode
Specializzato in Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva nel 1978 con 110 e lode
Assistente presso il Servizio di Gastroenterologia dell’ospedale Bellaria di Bologna dal 1974 al 1987
Aiuto presso il Servizio di Gastroenterologia dell’ospedale Bellaria di Bologna dal 1988 al 1998
Primario presso l’UOC di Gastroenterologia dell’ospedale Morgagni di Forlì dal 1998 al 2001
Professore presso la scuola di specialità di Gastroenterologia di Bologna dal 1998 al 2006
Primario presso l’UOC di Gastroenterologia dell’ospedale Maggiore di Bologna dal 2001 al 2012
Libero professionista in Gastroenterologia dal 2013 a tutt’oggi presso la Clinica Villalba di Bologna, la Clinica Anthea e la Clinica Santa Maria di Bari e presso il suo studio a Matera.
Titoli scientifici
Direttore della Rivista Italiana di Gastroenterologia organo ufficiale dell’Associazione Italiana dei Gastroenterologi Ospedalieri
Segretario per l’Emilia Romagna dell’Associazione Italiana dei Gastroenterologi Ospedalieri
Presidente per l’Emilia Romagna della Società Italiana di Endoscopia Digestiva
Presidente della Associazione Italiana Malattie dell’Apparato Digerente
Pubblicazioni scientifiche:su riviste straniere 78 e su riviste italiane 124 libri di gastroenterologia ed endoscopia digestiva 12

Indirizzo sito: www.nicoladimperio.it

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